応募用紙である本ファイルに回答をご記入の上、メールに添付するか、応募用紙をメール本文に貼りつけて以下のメールアドレス宛てにお送りください。

豊川市役所福祉部障害福祉課　障害者差別事例募集担当
shogaifukushi@city.toyokawa.lg.jp

質問は全部で6問あります。

次の2つのセクションに分かれています。

セクション1　事例の内容を記入してください。
セクション2　差別を受けた人または配慮を受けた人について、記入してください。

以下より質問を始めます。

セクション1　事例の内容を記入してください。質問は全部で2問です。
質問1　どのような事例ですか。次の選択肢からお選びください。選択肢は2つです。
1　差別を受けたと思った事例
2　適切な配慮がなされた良い事例
回答欄:

質問2　事例の内容を記入してください。回答欄に直接記入してください。
なお、ご記入いただいた内容については、ホームページ等で公表させていただく場合がありますので、個人を特定できる情報は記入しないでください。
回答欄:

以上でセクション1を終わります。次はセクション2です。

セクション2　差別を受けた人または配慮を受けた人について、記入してください。質問は全部で4問です。
なお、セクション2設問の内容はホームページ掲載される場合がありますので、差支えない範囲でご回答ください。
質問3　誰が差別または配慮を受けましたか。次の選択肢からお選びください。選択肢は5つです。
1　自分
2　家族
3　友達
4　差別または配慮を見かけた
5　その他
回答欄:

質問4　どのような障害のある方ですか。次の選択肢からお選びください。選択肢は10つです。
1　視覚
2　聴覚、平衡機能
3　音声、言語、そしゃく
4　肢体不自由
5　内部機能　例:心臓、呼吸機能等
6　知的障害
7　精神障害
8　発達障害
9　難病等
10　その他
回答欄:

質問5　年齢をお答えください。回答欄に直接記入してください。
回答欄:

質問6　性別をお答えください。次の選択肢からお選びください。選択肢は2つです。
1　男
2　女
回答欄:

以上でセクション2を終わります。

ご協力ありがとうございました。