様式第４
年　　月　　日　　
　　届
	豊橋市水道事業及び下水道事業管理者　様	
	豊川市長　様	
	蒲郡市長　様	
	新城市長　様	
	田原市上下水道事業　田原市長　様	
	設楽町長　様	
	東栄町長　様	

　　排水設備指定工事店　　の届出をします。
届

出

者	指定工事店名		
	代表者氏名		
	事業所所在地		
	廃止・休止・再開の年月日		
	廃止・休止・再開の理由		
　〔添付書類〕
　　１　排水設備指定工事店証（廃止又は休止の場合）
　　２　選任する排水設備工事責任技術者名簿（再開の場合）
　　３　選任する排水設備工事責任技術者証の写し（再開の場合）