様式第５

年　　　月　　　日　
	豊橋市水道事業及び下水道事業管理者　様	
	豊川市長　様	
	蒲郡市長　様	
	新城市長　様	
	田原市上下水道事業　田原市長　様	
	設楽町長　様	
	東栄町長　様	

届出者　　指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　次のとおり変更の届出をします。
変更事項	新	旧	
ふ　り　が　な
指定工事店名			
			
添付書類　　
登記事項証明書（法人の場合）、排水設備指定工事店証、選任する排水設備工事責任技術者名簿（様式第１の４）	
ふ　り　が　な
代表者氏名			
			
添付書類
住民票の写し又は住民票記載事項証明書（個人の場合）、登記事項証明書（法人の場合）、排水設備指定工事店証、誓約書（様式第１の２）	
事業所所在地			
添付書類　
事業所の付近見取図（様式第１の３）及び写真、住民票の写し又は住民票記載事項証明書（個人の場合）、登記事項証明書（法人の場合）、排水設備指定工事店証、賃貸借契約書の写し又は登記事項証明書（事業所の所在地が住民票又は登記事項証明書と異なる場合）

	
ＴＥＬ　ＦＡＸ
電子メール			
選任する排水設備工事責任技術者			
添付書類　　
１　選任する排水設備工事責任技術者名簿（様式第１の４）
２　排水設備工事責任技術者証の写し（新たに選任する技術者分のみ）
３　雇用関係を証する書類（新たに選任する技術者分のみ）
・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書及び保険料領収書の写し等