【高齢者】定期予防接種を市外の医療機関で希望の方へ

予防接種法に定められた定期の予防接種は、原則、住民票がある市町村の委託医療機関にて接種できることとなっています。しかし、かかりつけ医が市外の医療機関であったり、入院や施設入所等の理由がある場合は、豊川市外で接種を受けることができます。
豊川市外の医療機関で接種をご希望の方は、市外のかかりつけ医または滞在先で実施できる医療機関を探し、接種の受け入れが可能か確認してください。医療機関決定後、接種前に豊川市保健センターへ市外接種の申請をしてください。

申請方法は電子申請、来所、郵送での手続きが可能です。

（注意）令和6年度から新型コロナワクチンについても接種前に市外接種の手続きが必要です。

豊川市から定期予防接種の予診票が届いている方で市外にかかりつけ医がいる・長期に入院している等の理由で、豊川市内の医療機関で予防接種を受けることが困難な方

1. インフルエンザワクチン
2. 新型コロナウイルスワクチン
3. 高齢者肺炎球菌ワクチン
4. 帯状疱疹ワクチン（令和7年4月より定期接種化されます）

愛知県内（市外）の場合の手続きについて

手続きには申請後2～3週間程度かかります。お急ぎの方は、早めに手続きを進めてください。

手続きの流れ

1. 接種希望医療機関にご相談ください。接種可能な医療機関は、愛知県広域予防接種協力医療機関で確認できます。市外の医療機関に入院または市外の施設に入所している場合は入院・入所先の担当者と相談してください。
2. 接種が可能であれば、電子申請、来所または郵送で手続きを進めてください。なお、豊川市から届いた予診票は保健センターへ返却していただく必要があります。その後、市外医療機関で使用可能な予診票へ差し替えます。

（注意）代理で入力・記入する場合は、必ず本人または家族の同意を得た上で行なってください。申請は、予診票が手元に届いてから行ってください。予診票が手元にない場合は、保健センターへご連絡ください。

（注意）豊川市から送付される予診票は、豊川市に住民票がある方のみが対象となります。豊川市から転出された場合は転出先の市町村が発行する予診票が必要ですのでご注意ください。

電子申請の場合

下記のフォームから申請後、豊川市から届いた予診票を保健センターへ返却してください

令和7年度県内接種申し込みフォーム

【高齢者】令和7年度 豊川市外予防接種実施依頼書発行申請（愛知県内）

予診票の返却について

電子申請の場合、豊川市から届いた予防接種予診票を郵送または来所にて保健センターへ返却していただく必要があります。その後、市外医療機関で使用可能な予診票に差し替えいたします。申請後、2週間以内に返却がない場合は申請を取り下げさせていただきますのでご了承ください。なお、予診票が手元にない場合は保健センターへご連絡ください。

【予診票送付先】
442-0879 豊川市萩山町3丁目77-1、77-7
豊川市保健センター 保健予防係

郵送の場合は封筒に、
【高齢者定期予防接種（ワクチン名）予診票在中】【令和〇年〇月〇日電子申請済】とご記入ください。

予診票の色
インフルエンザ：水色、新型コロナウイルス：クリーム色、高齢者肺炎球菌：紫色、帯状疱疹ワクチン：黄緑色

来所の場合

下記をお持ちのうえ、豊川市保健センターへお越しください

• 豊川市から届いた予防接種予診票
  （インフルエンザ：水色、新型コロナウイルス：クリーム色、高齢者肺炎球菌：紫色、帯状疱疹ワクチン：黄緑色）

郵送の場合

下記の1～2を豊川市保健センターへ郵送してください

1. 高齢者用豊川市外予防接種実施依頼申請書(PDFファイル:154.2KB)を印刷後、記入したもの記入見本(PDFファイル:231.7KB)
2. 豊川市から届いた予防接種予診票
   （インフルエンザ：水色、新型コロナウイルス：クリーム色、高齢者肺炎球菌：紫色、帯状疱疹ワクチン：黄緑色）

申請後

申請後、豊川市保健センターにて接種に必要な書類（連絡票兼接種済証と広域予防接種予診票）を作成し、郵送します。その書類を申請書に記載した医療機関にお持ちいただき、接種してください。

• インフルエンザ、新型コロナウイルスワクチンの市外接種開始日は令和7年10月15日からとなります。
• 市内委託医療機関や県外医療機関で接種する場合と異なりますのでご注意ください。

月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時

愛知県外の場合の手続きについて

愛知県外の医療機関でも、接種前の手続きにより豊川市の定期予防接種とすることができます。接種時の県外医療機関窓口では、自費で支払いを済ませてください。接種した後、豊川市保健センターに償還払い（上限額あり）の申請をすることにより、指定の口座に振込みをします。

実施依頼書発行の手続きには申請後2～3週間程度かかります。お急ぎの方は、早めに手続きを進めてください。

1. 滞在先で定期接種が受けてもらえる医療機関を決め、希望医療機関に了解をもらいます。
2. 接種が可能であれば、電子申請、来所または郵送で手続きを進めてください。
    

（注意）代理で入力・記入する場合は、必ず本人または家族の同意を得た上で行なってください。

 （注意）申請は、予診票が手元に届いてから行ってください。なお、予診票が手元にない場合は、保健センターへご連絡ください。

郵送の場合

下記の申請書を豊川市保健センターへ郵送してください

高齢者用豊川市外予防接種実施依頼申請書(PDFファイル:154.2KB)を印刷後、記入したもの。記入見本(PDFファイル:231.7KB)

来所の場合

豊川市保健センターへ直接お越しください

豊川市から届いた予防接種予診票をお持ちいただくと手続きがスムーズです。

（インフルエンザ：水色、新型コロナウイルス：クリーム色、高齢者肺炎球菌：紫色、帯状疱疹ワクチン：黄緑色）

電子申請の場合

下記の申し込みフォームから申請してください

お手元にある予診票はそのままお持ちいただき、接種時に医療機関へご提出ください

令和7年度県外接種申し込みフォーム

【高齢者】令和7年度 豊川市外予防接種実施依頼書発行申請（愛知県外）

申請後

1. 申請後、豊川市保健センターにて接種に必要な書類（実施依頼書など）を作成し、郵送します。その書類を申請書に記載した医療機関へお持ちいただくことで、接種可能になります。
2. 接種後6か月以内に、下記の方法に従って償還払いの手続きをしてください。
3. 指定の口座に、接種料金を振り込みます。（注意）接種金額には上限があります。

下記1.～6.の書類を持って豊川市保健センターへ来所または郵送してください。

1. 豊川市予防接種費用補助金交付申請書
2. 領収書（ワクチンの費用がわかるもの）、明細書（ワクチンの種類がわかるもの）
3. 接種した予診票（コピーでも可）
4. 通帳など口座番号がわかるもの（郵送の場合はコピーを添付）
5. 申請者の身分証明書（郵送の場合は両面コピーを添付）
6. 同一世帯以外の方が申請する場合委任状(PDFファイル:149.9KB)

月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時

子ども健康部保健センター保健予防係
電話0533-95-4801