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予防接種の重複接種について

更新日:2015年11月27日

予防接種の重複接種について

 豊川市医師会に委託している定期予防接種事業で、日本脳炎予防接種を受けた市内在住の8歳女児に対して、重複接種となる事故が発生しました。接種を受けたお子さんには、現状、健康被害はみられていませんが、市民の健康を守る立場として、大変遺憾であり、保護者の方にお詫びしました。今後、保健センターとして、再発防止及び安全な予防接種に努めていきます。

原因及び経緯

 市内在住の8歳女児が、日本脳炎予防接種1期3回目を、先にA医療機関で受けた際(平成25年3月26日)に、母子健康手帳の提示を求め、また、履歴を記入しなければならないところですが、保護者(母)は持参せずに予防接種を要望されたため、後日、持参するということで接種しました。そして、母子健康手帳に記載がない状態で、B医療機関で接種時(平成27年5月20日)に、保護者(父)が保健センターに問い合わせをし、保健センター職員が氏名・生年月日を確認したにもかかわらず、接種履歴を確認せず、母子健康手帳に記載がなければ接種をしてよいと答えたため接種を受けました。
 B医療機関から提出された報告書に基づき保健センターが確認したところ重複接種であったことが判明しました(平成27年6月2日)。判明後、保護者への説明、本人の健康診断を実施(平成27年6月22日)し、経過観察をしてきましたが、現状、健康被害はみられていません。保護者への対応の中で、保健センターの対応の遅れもあり、保護者の方にお詫びしました。

再発防止策

 今回の重複接種事故は、問い合わせの際、コンピュータシステムで接種履歴を確認すれば、防ぐことができました。今後は、二度とこうしたことが起きないよう、問い合わせ等の対応について、接種履歴を必ず確認するなど適切に対応するとともに予防接種事故に対するマニュアルを作成し、迅速に対応します。
 また、豊川市医師会に厳重注意の文書を送付し、委託医療機関に対し母子健康手帳の確認や記載など安全な予防接種の周知徹底を図るよう指導を強化するとともに、保護者の皆さまにも、予防接種を受ける際は、母子健康手帳の持参の徹底など予防接種に関する知識の周知を図り、より安全で適正な予防接種の実施に努めます。

お問い合わせ

子ども健康部 保健センター
所在地:442-0879
豊川市萩山町3丁目77番地の1・7
電話:0533-89-0610 ファックス:0533-89-5960

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豊川市役所

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